מהי תאונה?
תאונה היא מונח רחב, המוגדרת לרוב בפוליסות של חברות הביטוח ככל מקרה שבו עבר המבוטח פגיעה או חבלה גופנית, כתוצאה מאירוע חד פעמי ובלתי צפוי. כך, אפשר שתאונה כזו תתרחש במסגרת שעות העבודה, תאונת דרכים, תאונה שקרתה בבית או כזו שהתרחשה בעת טיול המבוטח בחו"ל. חברות הביטוח שמות דגש על עניין של אירוע פתאומי ובלתי צפוי שלא היה ניתן לדעת ולצפות אותו מראש, אירוע כזה יזכה את המבוטח בפיצוי בתביעת פוליסה לנכות מתאונה.
מה כוללת הפוליסה?
הפוליסה הינה מרכיב המתווסף לביטוח החיים של המבוטח, או כביטוח נפרד, והיא מבטיחה פיצוי חד פעמי במקרה שבו תאונה הובילה לנכות, בין אם חלקית או מלאה. חברות הביטוח מאפשרות לבחור את גובה הכיסוי (וסכום הפיצוי בהתאם), על פי רצונו של המבוטח.
תנאי הפוליסה קובעים, בין היתר, כי חברת הביטוח תשלם למבוטח פיצוי על סמך אחוזי הנכות שנקבעו לו, ובהתאם לגובה הכיסוי בו בחר. לדוגמא, אם גובה הכיסוי בו בחר המבוטח עומד על 100 אלף ₪, ונקבעה לו 10% נכות קבועה, אזי הפיצוי שתעניק לו חברת הביטוח הינו 10% מ-100 אלף ש"ח. במקרה שנקבעה למבוטח נכות קבועה מלאה, אזי תשלם החברה למבוטח את סכום הפיצוי המלא כפח שנקבע בפוליסה.
בין יתרונותיה של הפוליסה: הפיצוי ניתן ללא צורך בתקופת המתנה, וכן אינו סותר תביעת ביטוחים אחרים או פנייה לביטוח הלאומי לצורך קבלת קצבת נכות בעקבות התאונה.
האותיות הקטנות
אחד התנאים לרכישת הפוליסה הינו הצהרת המבוטח כי עם הצטרפותו לפוליסה הוא אינו סובל כבר ממגבלה רפואית או מנכות כל שהיא. במידה וישנה פגיעה או נכות קיימת, סביר להניח כי חברת הביטוח החריג אותה, כך שהבעיה הקיימת והחמרתה האפשרית לא תכוסה בפוליסה.
מקרים נוספים המוחרגים בפוליסה ולא ייחשבו כתאונה כוללים בין היתר פגיעה עצמית, תאונה שהתרחשה כתוצאה מפעילות בשירות צבאי או כתוצאה מפעולת טרור, תאונה שנגרמה עקב טיפול רפואי, או עקב שימוש בסמים או באלכוהול, תאונה שקשורה לבעיה נפשית של המבוטח או לאי שפיות.
בעניין זה יש לקחת בחשבון שאם סבלתם מבעיות רפואיות אשר היו קודמות להצטרפותכם לביטוח, חברת הביטוח עדיין מחויבת לשלם לכם פיצוי כספי על התאונה. מה שחשוב בפוליסות לנכות מתאונה לדעת הוא העניין שלא לוותר על תביעה אם סבלתם מפגיעה קודמת להצטרפות שלכם לביטוח.
למשל, באחד התיקים בהם טיפל המשרד היה מדובר בתובעת שעברה תאונת דרכים לפני הצטרפות שלה לביטוח, בתאונת הדרכים היא סבלה מחברת ראש, מדימום במוח, פוסט טראומה לאחר תאונת דרכים שהוגדרה כPTSD , שברים באף. לאחר שהיא הצטרפה לביטוח באחת מחברות הביטוח הגדולות היא סבלה פעם שנייה מתאונה קשה מאוד, בהם החמירו הבעיות הרפואיות של התאונה הראשונה אותה היא עברה. כלומר בעיית פוסט טראומה לאחר תאונת דרכים, בעיות הזיכרון וכאבי הראש לאחר תאונת הדרכים, פגיעות בצוואר החמירו משמעותית לאחר תאונת הדרכים ואף הפגיעה בגב החמירה . חברת הביטוח נסתה לדחות את התביעה בטענה שהצהרת הבריאות לא הייתה תקינה ואם הייתה יודעת על הבעיות הרפואיות מהם סבלה, היא לא הייתה מאשרת לה להתקבל לביטוח. אולם בעזרת התעקשות עם חברת הביטוח, חברת הביטוח הסכימה להכיר בתביעה ולפצות את התובעת בפיצוי חד פעם של 100,000 ₪ על כלל נזקיה, כך שאם חברת הביטוח אומרת לכם לא, תמיד כדאי לבדוק אצל עורך דין לתיעות ביטוח נכות מתאונה.
מהו התהליך למימוש הפוליסה?
ראשית, כבר עם התרחשות התאונה יש לפנות לרופא המטפל, לקבלת טיפול ולביצוע בדיקות ככל שנדרש, בקהילה. יודגש כי ישנה חשיבות רבה כי המבוטח ישמור ויתעד את כל מהלך הטיפול הרפואי, האבחנות, הבדיקות והתרופות שניתנו לו כתוצאה מהתאונה. סוג וגובה הנכות תקבע על ידי רופא מומחה לתחום הפגיעה, על פי קריטריונים לבחינת נכות המפורטים בתקנות הביטוח הלאומי. את כל המסמכים הרפואיים וכן אחוזי הנכות שנקבעו, נדרש המבוטח להעביר לחברת הביטוח והיא בתורה מעבירה את המסמכים לרופא מטעמה, שמאשר את אחוזי הנכות שנקבעו למבוטח או קובע אחוזים אחרים, נמוכים יותר, וכאן קיים צורך בניהול מו"מ כדי שלמבוטח יקבעו אחוזי נכות המוסכמים עליו וכן על חברת הביטוח. לאחר מכן יחושב הפיצוי למבוטח על ידי הכפלת אחוז הנכות שנקבע לו בסכום הפיצוי שנקבע בפוליסה.
האם חברות הביטוח יכולות לדחות את תביעת המבוטח?
לצערי התשובה חיובית. פעמים רבות חברות הביטוח מנסות להתנער מתשלום הפיצוי למבוטח, בתואנות שונות ומשונות. כך, הן עשויות לטעון כי האירוע שקרה למבוטח אינו מהווה תאונה. במקרה זה נדרש ליווי מקצועי על ידי עו"ד מנוסה בתחום, למיצוי הזכאות, כאשר לעתים יש צורך בהליך משפטי נגד חברת הביטוח.
מקרה נוסף הינו כאשר חברת הביטוח מתנערת מחובתה וטוענת כי המבוטח אינו מילא נכונה את הצהרת הבריאות שלו.
לבסוף, חשוב להדגיש כי לא פעם קיימים פערים גדולים בין אחוזי הנכות שנקבעו למבוטח על ידי הרופא המטפל לבין אלו שקבע לו הרופא מטעם חברת הביטוח. במקרים כאלו, כאשר לא ניתן להגיע להסכמה בין הצדדים, פתרון אפשרי הינו הגשת תביעה משפטית בליווי עו"ד מומחה בתחום.
כעת נסקור מספר תאונות שעלולות לקרות חלילה לכל אחד מאיתנו, ובגינן ניתן לתבוע את פוליסת נכות מתאונה.
תאונות בבית
תאונות בבית קורות כל הזמן, לכולם. החל מתאונות קטנות כמו התקלות ברהיט, ועד לתאונות מסוכנות כמו נפילה באמבטיה, שעלולות להוביל לפגיעה גופנית משמעותית.
בפסק דין ת"א 58291-07 הרזי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ-ת"א, קבע בית המשפט כי נפילה בבית מוגדרת כתאונה. המקרה קרה לאביחי הרזי, שקם ממיטתו בלילה, נפל ונחבל בידו. בעקבות התאונה נותר עם כתף קפואה וחוסר יכולת לתפקד בכף היד, וכן סבל מהפרעות במערכת העצבים ומכאבים עזים. כאשר פנה לחברת הביטוח בה היה מבוטח, זו טענה כי האירוע שקרה לו לא התרחש בעקבות אירוע חיצוני ולכן הוא האירוע עומד בתנאי הפוליסה. הרזי תבע את חברת הביטוח ובית המשפט דחה את תביעתו בטענה כי המקרה אינו נכנס לגדר המונח "תאונה", וכפועל יוצא מכך, המקרה אינו "מאורע ביטוח" ואינו מכוסה על פי הפוליסה.
תאונות אחרות
תאונות אחרות שעליהן אנו שומעים לצערנו רבות לאחרונה, הן תאונת הנגרמות לרוכבי קורקינטים ואופניים חשמליות. לדוגמא – כאשר אדם רכב על אופניו, ונפל מהן עקב בור בכביש ונפגע פגיעה שהשאירה אותו עם נכות קבועה.
תאונות בעבודה
האם מקרה שבו אדם לקה בליבו בשל ריב בעבודה ונותר עם נכות קבועה, יוכר כתאונה?
לפני כעשור קבע בית המשפט לתביעות קטנות בחיפה, בתיק ת"ק 431-03-09 אבי לייבוביץ נ' פניקס חברה לביטוח בע"מ ואח', כי אכן מדובר בתאונה. וכך היה – אבי לייבוביץ התרגז על מנהלו בעבודה באחד הימים. העימות התפתח ולייבוביץ התרגש עד שהחל לחוש ברע. באותו הערב ניגש להבדק ואובחן כמי שעבר התקף לב. הביטוח הלאומי הכיר ללייבוביץ בנכות קבועה בגובה 25% בעקבות המקרה. עם זאת, כאשר פנה למימוש פוליסת נכות מתאונה, סורב על ידי חברת הביטוח, כאשר זו טענה כי הגורם להתקף הלב שלו הוא עברו כמעשן כבד ולא הוויכוח שקרה לו בעבודה. מר לייבוביץ תבע את חברת הביטוח בבית המשפט לתביעות קטנות, והשופט חייב את חברת הביטוח לשלם לו את הפיצויים כנדרש בפוליסה.
תאונה בעת טיול בחו"ל
פגיעות ותאונות עלולות להתרחש בכל מקום, גם בחו"ל. דוגמא לכך הינה אדם ששהה בטיול סקי, נפל בעת שגלש מהמחליקיים שלרגליו ורקע רצועה ברגלו.
שאלות נוספות :
האם כאשר נקבעה לי נכות בביטוח לאומי בתביעת תאונת עבודה, האם חברת הביטוח מחויבת לשלם לי בתביעת נכות מתאונה את אותו שעור הנכות ?
התשובה היא לא. חברת הביטוח לא מחויבת לשלם לך את הנכות שנקבעה בביטוח לאומי. לא אחת חברת הביטוח אוהבת לא לקבל את אחוזי הנכות של ביטוח לאומי ולטעון כי אחוזי הנכות של ביטוח לאומי עשויים להיות יותר נמוכים. לכן חשוב תמיד שתובעים תביעת לנכות מתאונה לאחר תביעת נכות מעבודה, להכין את הניירת ולדעת איך להתמודד עם חברת הביטוח בעניין זה.
לפעמים לא אחת תרצו לחלוק על הנכות אותה קבעו לכם בביטוח לאומי, ולאמר שהנכות בתביעת נכות מתאונה היא יותר גבוה. לכן גם במצב דברים זה הכל אפשרי, הכל תלוי בסוג התיק ובסוג התביעה אותה אתם תובעים. עו"ד לתביעות נכות עבודה שיודע את העבודה שלו, עשוי להגדיל לכם משמעותית את אחוזי נכות ואת הפיצוי לו תזכו. זכור לי מקרה שתובעת נשארה בביטוח לאומי בתביעת נכות מעבודה רק על 15%, היה מדובר בתאונת עבודה עם פגיעת ראש, מצב לאחר זעזוע מוח קל. היה ברור לכולם שביטוח לאומי קיפח אותה. ערערנו לחברת הביטוח על אחוזי הנכות שנקבעו בביטוח לאומי, והתוצאה הייתה שחברת הביטוח שלמה לאותה מבוטחת עוד15% נכות מעל לנכויות שנקבעו לה במוסד לביטוח לאומי, כך שלעיתים יש הרבה הפתעות בתיקים ועורך דין לתביעות נכות מתאונה מיומן ידע לבצע את העבודה שלו. עוד מידע על עורך דין לענייני תאונות עבודה.
הבנתי שחברת הביטוח מחברת אותי בפוליסת נכות מתאונה גם על אובדן כושר מתאונה, איך חברת הביטוח מפצה אותי בעניין זה ?
ראשית, חברת הביטוח תרצה לדעת ממה אתה סובל, איך אתה מתפקד בעקבות התאונה, ככל שהפגיעה שלך קשה מהתאונה, חברת הביטוח עשויה לשלם פיצוי לזמן ארוך. זכורים לי הרבה מקרים שנראו לתובעים קלים מאוד, ובעזרת התערבות של המשרד הוציאו הלקוחות פיצוי מקסימלי בתביעת אבדן כושר מתאונה.
למשל, הייתה לקוחה שסבלה מבעיות במרפק, לכולם נראה נזק קל מאוד, אולם אותה לקוחה התברר לאחר שהחלה טפול במשרד, סבלה מתסמונת הכאב הכרוני מה שהקשה עליה לתפקד. התוצאה הייתה שחברת הביטוח הכירה בה בפוליסת נכות מתאונה בפיצוי מלא עד לסוף התקופה של אובדן כושר עבודה. ואין זה המקרה היחיד גם מקרים רבים של פוסט טראומה לאחר תאונת דרכים עשויים להפוך למקרים בהם חברת הביטוח תהיה עשויה לפצות את המבוטחים בתביעת נכות מתאונה לתקופות ממושכות, או מקרים של זעזוע מוח לאחר תאונת דרכים. לכן מומלץ לבדוק כל פעם שקורה דבר איך חברת הביטוח תגדיל לכם את הפיצוי בתביעת אבדן כושר בפוליסת נכות מתאונה.
איך עליי לבחור עורך דין לתביעות נכות מתאונה ?
אם אתם שואלים איך בוחרים עורך דין לתביעת נכות מתאונה, התשובה היא עליכם לחפש עורך דין שמבין בתביעות שלכם, עורך דין שיודע לנהל את המשא ומתן על הצד הטוב ביותר עם חברת הביטוח, יודע לצאת מהרבה מצבים קשים כמו, למשל, בעיית עבר רפואי כפי שראינו לעיל, עוד שאלה אותה אתם צריכים לשאול את עצמכם האם אתם מחפשים שירות אישי או משרד גדול. לכל דבר ישנם יתרונות וחסרונות. עורך דין עם משרד בינוני גדול יכול לתת לכם הרבה פעמים ידע, יכולת תמרון מול חברות הביטוח דבר שמהווה יתרון או עשוי להוות לכם יתרון.
עורך דין אייל פייפר. צילום: עופר ריבק
רוצים להישאר מעודכנים?
כתבה שיווקית
תגובות